Die mpMRT der Prostata liefert wesentliche Beiträge zur verbesserten Diagnostik und individualisierten Therapie des Prostatakarzinoms.

Die multiparametrische Prostata-MRT (mpMRT) hat sich zu einem wertvollen Bestandteil der urologischen Diagnostik des Prostatakarzinoms entwickelt. Im Rahmen der Initialdiagnostik dient das Verfahren der genaueren Detektion und Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde und damit der präziseren pathologischen Diagnostik auf Grundlage gezielter Prostatabiopsien. Weiterhin werden wichtige Informationen über Lokalisation, Größe, Multifokalität und gegebenenfalls organüberschreitende Ausdehnung (T-Staging) des Prostatakarzinoms geliefert. Die mittlerweile nach international anerkannten Qualitätsstandards durchführbare Prostata-mpMRT ist damit zu einer wichtigen Entscheidungsgrundlage für die Auswahl, Planung und Durchführung einer individuell bestmöglichen Therapie geworden.

Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms stellen eine große medizinische und sozioökonomische Herausforderung dar. Das Prostatakarzinom zählt weltweit zur häufigsten Krebserkrankung des Mannes, und in Deutschland rechnet man derzeit pro Jahr mit etwa 70 000 Neuerkrankungen und 12 000 Todesfällen (1). Epidemiologische Untersuchungen belegen die deutliche Häufung in den Industrienationen, doch Ätiologie und Karzinogenese bleiben weiterhin weitgehend unverstanden. Größte Risikofaktoren bleiben erbliche Faktoren und das Alter.

Die Erkrankungshäufigkeit steigt ab dem 55. Lebensjahr steil an und kulminiert im 70. Lebensjahr (2). Mit zunehmender Lebenserwartung in unserer Gesellschaft muss daher von einer weiteren Zunahme der Inzidenz ausgegangen werden. Und solange keine Möglichkeit einer primären Prävention besteht, kommt der Früherkennung eine wichtige Rolle zu.

Die Behandlung im organbegrenzten Frühstadium mittels radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie liefert exzellente Langzeitergebnisse mit karzinomspezifischem 10-Jahres-Überleben von 99 % (3). Die diagnostische und prognostische Aussagekraft der konventionellen urologischen Diagnostik , bestehend aus digitaler rektaler Untersuchung (DRU), PSA-Serumtest und systematischer Prostatabiopsie (üblicherweise transrektale 12-fach-TRUS-Biopsie) ist allerdings limitiert . Biologische Variabilität, Multifokalität und Heterogenität sind charakteristisch für das Prostatakarzinom.

Die pathologische Diagnose, basierend allein auf einer konventionellen systematischen Prostatabiopsie, ist unzuverlässig und birgt das Risiko von Überdiagnose und Überbehandlung nicht signifikanter Karzinome, aber auch von Unterdiagnose oder verschleppter Diagnose aggressiver Karzinome (4). Der konventionellen systematischen Biopsie entgehen kleine und ventral und/oder apikal gelegene Karzinome, insbesondere wenn aufgrund eines großen Prostatavolumens nur relativ wenige Prostataanteile untersucht werden.

Problematisch ist zudem, dass erhöhte PSA-Serumwerte einerseits auch bei der häufigen benignen Prostatahyperplasie (BPH) und Prostatitis auftreten, andererseits aber der fehlende Karzinomnachweis im Stanzmaterial auch keinen sicheren Ausschluss eines Prostatakarzinoms zulässt. Der Schwellenwert für eine normale PSA-Serumkonzentration ist altersabhängig festgelegt und liegt derzeit zwischen 2,5 ng/ml und 4 ng/ml.

Diagnostisch und prognostisch relevant sind weitere PSA-Parameter, zum Beispiel PSA-Dichte (relativ zum Prostatavolumen), freies PSA und die sogenannte PSA-Dynamik , das heißt der Zeitverlauf der Serumkonzentration. Die PSA-Parameter werden von den Urologen in Abhängigkeit von (unter anderem) Alter, Prostatagröße und Vorliegen benigner Prostataerkrankungen et cetera differenziert interpretiert.

Gezielte Biopsie, präzisere Diagnose

Einstweilen haben eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien gezeigt, dass die multiparametrische MRT (mpMRT) die Primärdiagnostik signifikant verbessert. Die mpMRT ermöglicht die Detektion und Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde in der Prostata und damit eine gezielte Biopsie, die wiederum zu einer präziseren pathologischen Diagnose führt (5–7). Die Visualisierung der Karzinomlokalisation(en) und -ausdehnung(en) verbessert das lokale T-Staging (8), das wichtige Grundlage für die individuelle Therapieentscheidung und Therapieplanung ist – zum Beispiel zu einer Operation mit Nervenerhaltung, einer Strahlentherapie mit bestmöglicher Schonung der Risikoorgane Rektum und Harnblase, für Verlaufskontrollen bei Active Surveillance oder für fokale ablative Therapien (z. B. HIFU-, Cryo- oder Laserablation).

Die Methode kann mit modernen 1,5-T- und 3,0-T-MR-Tomografen ohne spezielle Ausrüstung durchgeführt werden. Der Einsatz einer speziellen Endorektalspule ist in der Regel nur noch bei älteren 1,5-T-Systemen nötig. Vor einem Routineeinsatz sollte allerdings gewährleistet sein, dass (1) die Untersuchung nach internationalem Standard und mit ausreichend hoher Qualität durchgeführt werden kann, dass (2) ausreichende Kenntnisse der speziellen Befundinterpretation und Befunddokumentation vorhanden sind und dass (3) eine intensive und nachhaltige Zusammenarbeit von Urologen und Radiologen aufgebaut und unterhalten wird. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit ist entscheidend, um die komplexe Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms optimal unterstützen und laufend Qualitätskontrollen zur Qualitätsverbesserung durchzuführen zu können.

Wie alle diagnostischen Methoden hat auch die mpMRT ihre Grenzen, und der Umgang mit möglichen falsch-positiven und falsch-negativen Befunden erfordert die Einbeziehung des klinischen Kontextes. Entscheidend für den klinischen Nutzen der mpMRT ist ihre hochqualitative, standardisierte und reproduzierbare Durchführung, die zielorientierte Befundinterpretation sowie die Integration der Methode in den komplexen urologischen Kontext in Gesamtschau aller Befunde und klinischen Aspekte (9, 10).

Die mpMRT setzt sich aus 3 unterschiedlichen MR-Sequenzen und damit Untersuchungsteilen zusammen. Die 3 unterschiedlichen Bildkontraste liefern Aussagen über unterschiedliche Gewebeeigenschaften, die für die Befunderstellung in Zusammenschau interpretiert werden (Abbildung 1) (11):

1. T2-gewichtete MR-Sequenzen (T2w) zur Beurteilung der Morphologie: Mit dieser Sequenz werden strukturelle Eigenschaften von Prostata, Samenblasen und umgebenden Organen/Geweben erfasst. Diese Sequenz wird auch für das lokale Staging, das heißt die Diagnose, beziehungsweise den Ausschluss eines kapselüberschreitenden Wachstums oder einer Samenblaseninfiltration herangezogen. Ein Prostatakarzinom stellt sich gegenüber dem normalen Drüsengewebe typischerweise als signalarmer (dunkler) Herdbefund dar.

2. Diffusionsgewichtete MR-Sequenzen (DWI) zur Visualisierung von Arealen mit erhöhter Zelldichte: Karzinomgewebe führt aufgrund einer erhöhter Zelldichte und eines Verlustes an normaler Drüsenarchitektur zu einer Einschränkung der Diffusion von Wassermolekülen. Ein Prostatakarzinom kontrastiert sich gegenüber dem normalen Drüsengewebe signalreich auf den Bildern mit hoher Diffusionswichtung (bei hohen Wichtungsfaktoren, sogenannten b-Werten) sowie signalarm auf den dazugehörigen Parameterkarten des errechneten Diffusionskoeffizienten („apparent diffusion coefficient“, ADC). Diese MR-Sequenz ist entscheidend für die Detektion und Charakterisierung eines Prostatakarzinoms. Erforderlich ist hierfür, dass mit dem jeweiligen MR-Tomografen auch bei hohen b-Werten (b ≥ 1 000 s/mm2) noch ausreichend hohe Signalstärken erzielt werden. Die Qualität einer mpMRT wird daher wesentlich durch die Qualität der DWI bestimmt.

3. Dynamische kontrastmittelangehobene MR-Sequenzen („dynamic contrast enhanced“-MRI, DCE) zur Visualisierung von Regionen mit vermehrter Gewebedurchblutung/Tumorneovaskularisation: Nach intravenöser Gabe eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels kontrastiert sich das Prostatakarzinom gegenüber dem Normalgewebe typischerweise durch einen früharteriellen und starken Signalintensitätsanstieg. Eine früharterielle Kontrastmittelaufnahme ist zwar charakteristisch für Karzinome, allerdings nicht spezifisch, da eine Mehrdurchblutung auch bei der Prostatitis in der peripheren Zone (PZ) sowie der stromalen BPH-Knoten in der Transitionalzone (TZ) vorliegt.

Die Diagnose eines Prostatakarzinoms ist grundsätzlich eine histopathologische Diagnose. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist komplex und beruht grundsätzlich auf Informationen wie Alter, PSA-Parameter (altersabhängiger Wert, PSA-Dichte, PSA-Dynamik, freies PSA etc.), Prostatagröße und Vorliegen benigner Prostataerkrankungen, Begleiterkrankungen et cetera.

Im Rahmen der Initialdiagnostik dient die mpMRT hauptsächlich der Lokalisation karzinomsuspekter Herdbefunde und damit der Indikationsstellung, Planung und Durchführung einer Prostatabiopsie.

Von großer Bedeutung ist daher die Schnittstelle zwischen Radiologen und Urologen, das heißt die exakte Dokumentation und Übermittlung der Befundlokalisation sowie gegebenenfalls die Unterstützung bei der Biopsiedurchführung. Für die MR-unterstützte („MR-targeted“) Prostatabiopsie stehen 3 unterschiedliche Methoden zur Verfügung (12):

1.  Bei der sogenannten kognitiven Fusionsbiopsie wird eine konventionelle TRUS-Biopsie unter Kenntnis des mpMRT-Befundes durchgeführt. Während der Biopsie erfolgt der visuelle Vergleich der nebeneinander vorliegenden US- und MR-Bilder. Dieses Vorgehen erfordert keine zusätzliche Technologie und ist am einfachsten in den konventionellen urologischen Arbeitsablauf zu integrieren.

2.  Die direkte MR-gesteuerte Biopsie erfolgt im MR-Tomografen unter Zuhilfenahme einer speziellen MR-kompatiblen Biopsievorrichtung. Der Zugangsweg ist meist transrektal. Die Methode ist relativ zeitintensiv, und in einer Sitzung können nur wenige gezielte Stanzen entnommen werden.

3.  Bei der sogenannten MR/TRUS-Fusionsbiopsie handelt es sich um eine konventionelle TRUS-gesteuerte Biopsie, bei der die zuvor akquirierten mpMRT-Bilder computerunterstützt mit den aktuellen Ultraschall-Bildern während der Biopsie in Echtzeit überlagert werden. Der Zugangsweg ist transrektal oder transperineal. Die MR/TRUS-Fusionsbiopsie hat sich bislang hinsichtlich Genauigkeit, Praktikabilität und Effizienz als das geeignetste Verfahren erwiesen. Die Methode wird von Urologen zunehmend durchgeführt, und eine Vielzahl von Herstellern bietet unterschiedliche Systeme an. Ein besonderer Vorteil der MR/TRUS-Fusionsbiopsie ist, dass in einer Sitzung die Kombination von mpMRT-gezielter plus systematischer Biopsie durchgeführt werden kann.

Wichtig zu beachten ist, dass die Mehrheit der derzeitigen Studienergebnisse zwar darauf hinweisen, dass die MR-gezielte Biopsie bei zuvor biopsienaiven Männern etwas häufiger signifikante Karzinome detektiert als die systematische Biopsie allein (im Bereich von ca. 10 %), dass die mpMRT allerdings auch signifikante Karzinome nicht darstellt, das heißt, falsch-negative Befunde bei kleinen und niedriggradigen Karzinome vorliegen können. Die Kombination aus MRT-gestützter, gezielter plus systematischer Biopsie erreicht bessere Detektionsraten als die jeweilige Methode allein.

Zur Objektivierung und Qualitätsverbesserung sowohl von der Untersuchung als auch von der Befunderstellung wurde ein international anerkannter Standard entwickelt, das sogenannte „Prostate Imaging and Reporting System“ (PI-RADS), das mittlerweile Bestandteil vieler wissenschaftlicher Publikationen und Grundlage für klinische Empfehlungen ist.

Es wurde 2012 von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) in einer ersten Fassung (Version v1) publiziert und 2015 in Zusammenarbeit mit dem American College of Radiology (ACR) überarbeitet (Version v2) (13). PI-RADS empfiehlt neben Minimalanforderungen an die Untersuchungsmethodik ein System zur einheitlichen Befunderstellung sowie konsistenten Befundkommunikation von Radiologen und Urologen.

Auffällige Herdbefunde in der mpMRT werden im Hinblick auf die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms mittels einer 5-Punkte-Likert-Skala kategorisiert. Bei einem PI-RADS-Score von 1–2 ist ein Karzinom unwahrscheinlich , bei Score 4 wahrscheinlich und bei Score 5 sehr wahrscheinlich . Der Wert 3 wird für Befunde verwandt, bei denen eine Unterscheidung nicht möglich ist. Eine praktische Anleitung für das Vorgehen nach PI-RADS findet sich in der Literatur (11).

Im April ist die aktuelle interdisziplinäre S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutschen Krebshilfe (DKH) zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms erschienen (13). Hierin wird unter bestimmten Voraussetzungen der differenzierte Einsatz der mpMRT empfohlen. Die Empfehlungen in Bezug auf die mpMRT lauten auszugsweise (in Klammer angegeben sind jeweils die Nummer der Empfehlung bzw. des Statements zusammen mit dem jeweiligen Empfehlungs- und Evidenzgrad):

Unter den genannten Voraussetzungen kann die mpMRT die Diagnostik und Therapieplanung des Prostatakarzinoms signifikant verbessern. Um die Methode mit hoher Qualität lückenlos in der Versorgungsrealität umsetzen zu können, müssen allerdings noch Hürden überwunden werden:

Prof. Dr. med. Dipl.-Phys. Heinz-Peter Schlemmer

Abteilung Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von den Firmen Bayer und Siemens sowie Beraterhonorare von Bayer, Siemens und Curagita.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit4718

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